감동적인 이야기를 듣거나 상황에 직면하게 되면 심장이 두근두근 뛰고, 가슴이 저려오기까지 하는 경험을 하게 됩니다.
새벽에 갑자기 흉통을 호소하며 의식을 잃어 병원에 호송 중 사망, 시체검안서상 ‘응급실 도착 시 사망, 과거 병력이 없었고 도착 전 흉통을 이야기 했다는 배우자 진술 내용과 사체의 시반상태를 종합해 사망원인을 급성심근경색(의증)으로 진단했습니다.’ 이 경우 과로스트레스 관련 특정질병담보 보험금을 지급받을 수 있는지 살펴보고자 합니다.
손해보험 약관에는 보험기간 중에 피보험자가 급성심근경색으로 진단 확정 되었을 때 1회에 한하여 치료 자금으로 지급합니다. 진단 이후 장기간병보험, 수술시 수술급여금, 요양급여금을 지급하기도 합니다.
생명보험 약관에는 보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후 사망하고 그 후에 급성심근경색을 직접적인 원인으로 인하여 사망한 사실이 확정되면 그 사망일을 진단일로 하여 상기 치료자금을 지급한다고 규정하고 있습니다. 급성심근경색의 진단확정은 전문의사의 자격을 가진 자에 의한 병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견, 임상학적 소견 및 수술 소견의 전부 또는 일부를 기초로 한다고 규정하고 있는데 병리학적 소견이나 세포학적 소견은 사망 후 부검을 하여야만 알 수 있습니다. 세포학적 소견은 심근세포의 괴사를 현미경으로 확인하는 방법을 말합니다.
사망 후 보험금을 청구하기 위해서는 부검을 요구하는 것은 사회통념상 수긍하기 어렵고, 현실적으로 피보험자가 사망 후의 급성심근경색 진단은 대부분 임상학적 소견에 의할 수밖에 없습니다. 임상학적 소견에 의한 진단이 다른 진단방법에 비하여 정확성이 낮은 것은 사실입니다. 이럴 경우 모든 조건을 만족시켜야 하는 지 논쟁의 쟁점이 될 수 있습니다.
우리 대법원은 증명책임이 있는 당사자가 그 주장사실을 증명하기에 충분한 여러 증거를 제출한 경우에 그 증거들의 신빙성에 있어 의심할 만한 사정이 존재하지 아니하고 상대방으로부터 별다른 반증도 제출된 바가 없다면 그 증서들에 의하여 일 응 그 주장 사실이 입증된 것으로 보는 것이 논리와 경험 측에 들어맞는다고 판시하고 있습니다.
이 사건에서 사망원인을 급성심근경색증 의증으로 진단한 것에 의학적으로 오류가 있거나, 가슴의 통증을 호소하였다는 주변인의 진술이 허위이거나, 피보험자가 급성심근경색증이 아니라 다른 원인 때문에 사망하였는가는 보험회사가 입증할 부분이라 사료됩니다.